Даша Богачкина: Здравствуйте. Сегодня у нас в гостях главный анестезиолог-реаниматолог Минздрава РФ, руководитель НИИ общей реаниматологии РАМН, доктор медицинских наук Игорь Владимирович Молчанов. Расскажите, пожалуйста, о Вашей профессии.
Игорь Молчанов: В медицине существует три основные специальности – терапия, хирургия и родовспоможение. Все остальное – это ветви. Терапия лечит обратимые нарушения консервативным путем, а хирургия восстанавливает функции организма с помощью оперативного вмешательства. Наша специальность находится между терапией и хирургией, мы поддерживаем или замещаем нарушенные функции, например, кровообращения или дыхания до их восстановления.
В профессии я уже 51 год и очень люблю свою специальность. В 1967 году я начал работать медбратом в Боткинской больнице и с тех пор прошел все этапы становления врача. Два года обучался в ординатуре у [создателя реаниматологии] В.А. Неговского, работал в лаборатории, которая занималась искусственным кровообращением, затем – в уникальном реанимационном отделении Боткинской больницы, оснащенным барокамерами, заведовал отделением нейрореанимации, нейрохирургическим отделением. Позже был приглашен на кафедру анестезиологии-реаниматологии.
Д.Б.: Вы всегда мечтали стать врачом?
И.М.: Нет. Все гораздо забавнее. Моя мама мечтала, чтобы я стал инженером. Я дважды поступал в Московский энергетический институт и оба раза провалился, получил специальность техника-лаборанта лаборатории светотехники сектора энергетики коммунального хозяйствования, успел поработать сантехником. А мой близкий друг был фанатом медицины, работал на неотложке и говорил мне, что я прирожденный медик. Послушав его, я подал документы и поступил в Первый Московский медицинский институт. Дома мне была устроена головомойка. Мама не одобряла мой выбор и говорила, что я прирожденный инженер.
Мне очень повезло, у меня были прекрасные учителя: Владимир Александрович Неговский (чьим именем назван институт, в котором я сейчас работаю) и Елена Алимовна Дамир, стоявшая у истоков становления анестезиологии.
Анестезиология – это управление жизнедеятельностью. Для того чтобы хирург мог проводить операцию, мы должны ему это разрешить. Не разрешим – не сделает.
Д.Б.: То есть анестезиология – это такой диспетчер хирурга?
И.М.: Сейчас все упирается в деньги. Мы уже не лечим, а оказываем услуги. Это жутко раздражает медицинскую общественность, но это действительно так. Поэтому все определяется тем, сколько это стоит, и зависит от объема работ, тяжести заболевания.
Д.Б.: Давайте вернемся к тому периоду, когда вы работали медбратом…
И.М.: Работать медбратом достаточно сложно, особенно в реанимационном отделении на 20 коек. Допускали только тех, кто готов учиться. Моя наставница до сих пор работает старшей медсестрой, и я называю ее своим учителем, так как медбрата из меня сделала она. Это очень тяжелый и изнурительный труд, особенно в ночное время, поскольку, в отличие от других специальностей, там невозможно прилечь и отдохнуть.
Наиболее ярким впечатлением тех лет стал случай, когда в 1969 году нашей пациенткой оказалась медсестра-анестезиолог, из-за несчастной любви принявшая большое количество успокоительных. Долгое время она находилась без сознания с тяжелой дыхательной недостаточностью, а аппарат искусственного дыхания был тогда слишком простенький и не справлялся. Мы по очереди «дышали» ее руками с помощью мешка дыхательного аппарата 14 суток. Кончики пальцев распухали, руки становились такими же черными, как мешок, но мы ее вытянули. Это врезалось в память на всю жизнь, а больше всего – корпоративная солидарность.
Второй запомнившийся случай произошел, когда было плохо мне. Тогда в Боткинской больнице практически все, у кого была первая группа крови, сдали ее напрямую для меня. Вот это настоящая корпоративная поддержка!
Д.Б.: Это потрясающе! Что было после Вашего опыта работы медбратом?
И.М.: Дальше была клиническая ординатура, где я обучался на врача-реаниматолога. Тогда специальность анестезиолог-реаниматолог еще не сформировалась, не было принято решение, будет ли это одна специальность или две разных.
Д.Б.: Расскажите, пожалуйста, что такое реаниматология. Многие считают, что это мероприятия по «откачиванию» пациента на месте, где с ним что-то произошло. Это так?
И.М.: Такой взгляд очень утилитарен и прост. Реаниматологи – это врачи. В свое время нашу специальность сформировали два великих человека. Владимир Неговский разрабатывал реаниматологию в чистом виде, выделил клиническую смерть и доказал возможность восстановления человека при своевременном оказании помощи. А американский профессор, технолог Питер Сафир разработал азбуку оживления, то есть технологию восстановления и поддержания дыхания в острой фазе. Почему-то считается, что это и есть реаниматология, но на самом деле – это протезирование функций.
На сегодняшний день мы управляем жизненно важными функциями месяц, два, три. Федеральный центр реаниматологии и реабилитологии занимается пациентами с длительным бессознательным состоянием, которых приводят в сознание. В Калифорнии при хорошем уходе пациент пришел в себя после 17 лет комы. Никогда не надо отчаиваться.
Реаниматология – это поддержание жизни человека тогда, когда самостоятельно он это сделать не может. Чаще всего это бывает при тяжелых повреждениях головного мозга. Раньше считалось, что нервные клетки не восстанавливаются, но это не так – надо просто уметь их будить.
ЗРИТЕЛЬ: Каков самый длительный период бессознательного состояния, после которого удалось вернуть человека? Соприкасались ли Вы с Божественным, с чудом?
И.М.: Продолжительность зависит не столько от нас, сколько от родственников. Мы не можем поддерживать пациента бесконечно. Существует институт неврологии, там в свое время работала ныне покойная Любовь Михайловна Попова, которая занималась вопросами длительной искусственной вентиляции легких. У нее лежала пациентка 14 лет. К сожалению, в нашей стране пока невозможно обеспечить пребывание таких больных в домашних условиях. Пациент из Калифорнии, о котором я говорил ранее, пришел в себя дома. У нас паллиативная медицина только начала развиваться. Так же обстоят дела и с реабилитацией. На сегодняшний день справедливо считается, что реабилитация должна начинаться в реанимационном отделении с первого дня. Если человек в бессознательном состоянии не может выполнять какие-то функции, мы должны сделать это за него, максимально близко к физиологии, чтобы при выходе из комы, он не ощущал себя инвалидом.
Д.Б.: В этот период родственники помогают своими мыслями, силами? Есть невербальная коммуникация?
И.М.: Сейчас активно обсуждается возможность посещения людей в реанимации. В законе «Об основах охраны здоровья граждан РФ» прописано, что мы обязаны предоставить родственникам условия для пребывания с этими пациентами. С человеком в бессознательном состоянии действительно надо разговаривать, включать хорошую музыку и т.д., но если пациент попадает к нам уже без сознания, я не знаю, насколько ему показано общение с этим родственником или знакомым. Это сложно с точки зрения врачебной этики. Может быть, между ними был конфликт, который спровоцировал болезнь. Если человек заранее не оповестил, кому он доверяет, то наша ситуация очень неоднозначна.
ЗРИТЕЛЬ: Есть ли какие-то прорывы в реаниматологии?
И.М.: Я стоял у истоков реаниматологии. Мы прошли путь от примитивных аппаратов, которые только качали воздух, до тех супермашин и мощнейших компьютеров, которые работают сегодня. Большие изменения произошли и в лекарственных технологиях. Раньше пациент тяжело приходил в себя в течение суток, а сегодня мы внедряем ксеноновый наркоз, от которого пациент просыпается на счет «три». Прежние и нынешние технологии – это небо и земля.
ЗРИТЕЛЬ: Какая реанимация была у Вас самая сложная?
И.М.: Самые тяжелые случаи были в результате неграмотного оказания первой помощи пациентам с большой кровопотерей. Особенно это касалось «тихих» кровотечений брюшной полости. Через Боткинскую больницу и мои руки за короткий промежуток времени прошло семь женщин, которым пришлось делать открытый массаж сердца. Самым сложным было принять решение перейти от закрытого массажа сердца через грудную клетку напрямую на сердце.
Д.Б.: То есть Вы держали в руках живое сердце?
И.М.: Да, семь раз. Во всех этих случаях сердечную деятельность удалось восстановить. Погибла одна пациентка от тяжелых осложнений, не связанных с операцией. Психологически это было очень сложно.
Д.Б.: Как технически осуществляется прямой массаж сердца?
И.М.: Если сердце больного с большой кровопотерей не удалось запустить через две-три минуты, то больше медлить нельзя. Грудная клетка вскрывается, врач руками начинает массировать сердце. При большой кровопотери сердце пустое, так как приток крови мал и объем не заполняется. Рукой сохраняешь объем сердца, и оно успевает наполниться.
ЗРИТЕЛЬ: Есть ли ДНК-тест на переносимость анестезии? Кому он показан?
И.М.: У человека может быть злокачественная гипертермия – наследственная непереносимость некоторых галогенсодержащих анестетиков. При их применении возникает резкий скачок температуры, наблюдается столбняк. Единственный способ анестезии для таких пациентов – это вдыхаемый газ ксенон. Такая патология крайне редка, и устанавливается либо в результате ДНК-теста, либо – биопсии мышцы. Предрасположенность может быть выявлена в результате сбора анамнеза. Делать всем такой тест не имеет смысла, но если появляется какое-то сомнение, то тест обязателен.
ЗРИТЕЛЬ: Какой существует алгоритм реанимации в экстренных случаях?
И.М.: Петер Сафар разработал азбуку сердечно-легочной реанимации по трем категориям: A (airway) – обеспечить проходимость дыхательных путей; B (breathing) – обеспечить дыхание; С (circulation) – обеспечить кровообращение. Это приемы, которыми должны владеть все. Я надеюсь, в этом году мы запустим симуляционный центр на базе ФНКЦ РР, где будем обучать всем видам реанимации.
Обыватель должен делать так, как может, а медицинский работник должен все выполнять согласно стандартам. Если АВС оказывает медработник в медицинском учреждении, то его действия должны соответствовать международным требованиям, которые обновляются каждые пять лет. Сегодня в России действует норматив «2000», который предполагает реанимацию при соотношении надавливаний на грудину и числа искусственных вдохов 30:2. Хотя норматив «2015», который работает в Европе, допускает проведение закрытого массажа без дыхания «изо рта в рот». Это понятно, чувство брезгливости никуда не денешь. Доказано, что при частоте массирующих движений порядка 100 возможно запустить сердце, но согласно предписаниям в России – это 30:2.
ЗРИТЕЛЬ: Насколько опасна эпидуральная анестезия?
И.М.: Сейчас это золотой стандарт обезболивания родов. Технологически процедура отработана, но, наверное, бывают и осложнения. Безопасная анестезия – это то же, что и безопасная таблетка. Такого не бывает. Вероятность осложнений существует вне всяких сомнений, но врач несет ответственность только тогда, когда не соблюдена технология.
Хирург не может проводить обезболивание, необходимо иметь сертификат специалиста и пройти профессиональную переподготовку в течение как минимум четырех месяцев. Но и в этом случае одновременно проводить анестезию и оперирование хирург не имеет права. Что касается среднего медперсонала, то они ни под каким предлогом не могут проводить анестезию. Это прерогатива врача.
ЗРИТЕЛЬ: Как законодательно защищены врачи?
И.М.: Это большая проблема. На сегодняшний день пациент защищен, а для врачей необходимо создать государственные условия для профессионального страхования.
ЗРИТЕЛЬ: Насколько трудно лечить своих родных и знакомых?
И.М.: Очень трудно. Мать моей жены, – сейчас ей 92 года, – идет в поликлинику и уточняет, правильно ли мы с женой прописали ей лекарство от давления. Для нее мы все еще дети, а не врачи.
ЗРИТЕЛЬ: Бывает ли такое ощущение, что не все в наших руках? Или же Вы осознаете, что полностью контролируете ситуацию?
И.М.: Я некрещеный, потому что в те времена это было наказуемо, но вступать в конфликт с Богом мне не хотелось бы. Я считаю, что любая удача – в руках Бога, а неудача – мой недосмотр.
Д.Б.: Вы говорили, что у Вас есть опыт работы в космической отрасли и памятный знак. Расскажите об этом.
И.М.: Когда я начинал работать в Боткинской больнице в качестве врача, мы тестировали первые произведенные в СССР вживляемые катетеры. Предполагалось, что внедренные в сосудистое русло космонавтов полиэтиленовые и поливинилхлоридные катетеры позволят брать пробы крови и проводить внутрисосудистые исследования во время полета. Мы провели и опубликовали более 2000 исследований. Результаты были великолепные.
Затем институту надо было проверить, как эти катетеры ведут себя в условиях, приближенных к космическим и принять решение о том, стоит ли их вживлять космонавтам. Трое врачей-испытателей, включая меня, разрешили провести эту проверку на себе. Один катетер устанавливался в легочную артерию, второй – в артерию на кисти, тесты проходили с имитацией перегрузки и невесомости. Было очень страшно, но мы все выполнили. Предполагалось, что полученные данные мы сможем включить в свои диссертации, однако их засекретили. В результате мы доказали, что нет никакого смысла вживлять катетеры, так как результаты можно получить косвенным путем. С тех пор к этому вопросу не возвращались.
ЗРИТЕЛЬ: Бывает ли аллергия на анестезию?
И.М.: Конечно, как на любой препарат.
ЗРИТЕЛЬ: То есть, можно сделать тест?
И.М.: Можно, если знать, какие препараты планируются вводить.
ЗРИТЕЛЬ: Страшно ли Вам, когда во время операции происходит остановка сердца или что-то подобное?
И.М.: Некогда бояться. Но это зависит от тренированности. На сегодняшний день такие ситуации планируется отрабатывать в симуляционных центрах. А так, конечно, страшно. Врачи анестезиологи-реаниматологи должны проходить психологические тесты на профпригодность, так как не все это потянут. Также существует такое понятие, как «профессиональное выгорание», когда человеку становится до такой степени страшно, что он не может работать. Считается, что врача не правильно готовили к этой работе, потому что к этому должен выработаться иммунитет.
ЗРИТЕЛЬ: Не возникает ли у Вас комплекса Бога после возвращения человека с того света?
И.М.: У нас был ординатор, который во время наркоза сказал, что он держит в руках человеческую жизнь. Мы его выгнали в тот же день. Это не допустимо.
ЗРИТЕЛЬ: Что происходит в медицине с точки зрения финансовой мотивации?
И.М.: Врач учится всю жизнь. Освоить нашу профессию только через систему обучения невозможно. Те, у кого на первом плане стоят деньги, действительно могут зарабатывать, еще не закончив ординатуру, не имея должных знаний и умений, но они никогда не станут врачами. Человек, который хочет стать врачом, должен понимать, что он обречен учиться всю жизнь. Я учусь до сих пор.
Д.Б.: Какими качествами, на Ваш взгляд, должен обладать врач анестезиолог-реаниматолог?
И.М.: Терпение, терпение и еще раз терпение.
ЗРИТЕЛЬ: А кто не должен идти в эту профессию?
И.М.: Люди, которые не в состоянии полюбить пациента.
ЗРИТЕЛЬ: Если можно, расскажите о центрах по обучению специальности анестезиолога-реаниматолога.
И.М.: Я очень признателен руководителю ФНКЦ РР Андрею Вячеславовичу Гречко – он позволил мне реализовать те представления о подготовке, которые я считаю необходимыми. Благодаря ему нам удалось получить финансирование, чтобы открыть симуляционный центр, на базе которого будут смоделированы практически все технологии, связанные с мануальными действиями. Анестезиолог не должен думать, как осуществить процедуру. Мануальные навыки должны быть доведены до автоматизма, чтобы не отвлекать врача от анализа.
ЗРИТЕЛЬ: Есть ли какие-то возрастные рамки для человека, который решил прийти в медицину из другой специальности?
И.М.: Возможно, какие-то критерии есть. Но самое важное – это клинический опыт. Именно поэтому я старался работать на разных позициях в разных местах. Думаю, что если ты хочешь набраться этого опыта, то ограничений, за исключением старческого маразма, наверное, нет.
ЗРИТЕЛЬ: Как подбирается индивидуальная доза анестезии?
И.М.: Врач анестезиолог-реаниматолог всегда анализирует, как пациент реагирует на препарат. Мы можем говорить лишь о базовых дозировках, но затем все требует большой аккуратности.
ЗРИТЕЛЬ: Были ли случаи тяжелых последствий у людей с кардиостимуляторами при прохождении металлических рамок?
И.М.: Учитывая качество современных кардиостимуляторов, этот риск преувеличен.
ЗРИТЕЛЬ: Как Вы боретесь с неадекватными пациентами?
И.М.: Готовность к тому, что тебя могут не понять, должна быть всегда. Человек боится, поэтому зачастую не может адекватно управлять своими эмоциями. Определенное влияние на психологию человека – это тоже компонент лечения. Моя супруга, например, просто забалтывает пациентов.
Д.Б.: Что бы Вы сказали будущим специалистам?
И.М.: Вы счастливы! У вас все впереди!
Фото: Яна Козырева
Поддержать «Тактики» на сайте Патрион!
